Ginecologia

Ginecologia

Endometriose

Que Doença é Essa?

A endometriose é uma doença ginecológica benigna que ocorre em cerca de 10 a 15% das mulheres em idade fértil. É causada, na maioria das vezes, pelo refluxo de menstruação pelas trompas, fenômeno que ocorre em todas as mulheres em geral, mas que nas pacientes com a doença ocorre de maneira mais delicada, já que esse sangue refluído mensalmente começa a se acumular dentro da cavidade pélvica, levando ao desenvolvimento de sintomas dolorosos e infertilidade. Costuma ser classificada em 4 graus ou estágios, de 1 a 4, sendo o estágio 1 o mais leve e o estágio 4 o mais grave; essa classificação é feita após a realização de uma videolaparoscopia, de acordo com o número e o local de focos endometrióticos encontrados na cirurgia.

Sinais e Sintomas

Os principais sintomas relacionados à endometriose são as dores pélvicas, a irregularidade menstrual e a dificuldade para engravidar. As dores pélvicas podem coincidir com a menstruação (cólicas menstruais muito intensas) ou podem ocorrer fora do período menstrual, como dor pélvica crônica. As dores podem também ser percebidas durante as relações sexuais, motivo pelo qual a vida sexual dessas pacientes pode estar bastante comprometida. Ainda durante a menstruação, a paciente pode sentir dores para urinar, caso a endometriose tenha comprometido a bexiga, ou ainda dores ou sangramento para evacuar, caso haja acometimento intestinal.

Em relação à infertilidade, que pode ou não ocorrer nessas pacientes, diversos fatores podem ser atribuídos na paciente com endometriose. Quando a doença é leve (estágios 1 e 2) a endometriose pode dificultar a gestação devido ao ambiente inflamatório pélvico, considerado hostil à fecundação e desenvolvimento embrionário. Nas pacientes com doença avançada (estágios 3 e 4) tanto a inflamação difusa como as aderências entre os órgãos explicam a infertilidade.

Prevenção

É difícil prevenir a endometriose, mas as medidas que reduzem o fluxo menstrual podem ser eficazes em alguns casos. Sendo assim, as usuárias de contraceptivos hormonais (orais como as “pílulas” ou não-orais como as injeções, anel vaginal, DIU medicado com progesterona ou implantes) podem estar se protegendo da ocorrência da doença. Raciocínio semelhante se aplica aos fatores que aumentam o fluxo menstrual. Desse modo, consideramos que o DIU convencional de cobre e aumentos do volume uterino causados por miomas e adenomiose podem estar relacionados à maior ocorrência da doença.

Diagnóstico e Tratamento

O tratamento da endometriose está intimamente relacionado ao seu diagnóstico correto. Diversas doenças podem ter sintomas semelhantes com alterações da menstruação e dores pélvicas, como os miomas uterinos e a adenomiose. À luz do conhecimento atual, ainda dependemos da visão direta dentro da pelve, normalmente através da videolaparoscopia, para realizar as biópsias dos tecidos que confirmam a endometriose.

Muitas tentativas de desenvolver métodos não invasivos que dispensariam a internação, anestesia e cirurgia, vêm sendo feitas. Até o momento, não obtivemos um método de imagem ou de exame sanguíneo que faça o diagnóstico em 100% dos casos.

Alguns exames podem indicar a presença da doença, mas caso seus resultados venham normais não se pode excluir a existência da mesma, pois tais exames não são específicos para a endometriose. São eles o CA-125 dosado no sangue da circulação no período menstrual (considerado normal até 35 U/mL), o ultrassom transvaginal com preparo intestinal (que pode ver os focos da doença espalhados no peritônio, intestino e bexiga) e a ressonância magnética. O ideal, no entanto, é fazer a confirmação pela videolaparoscopia.

O tratamento da doença depende do estágio em que ela se encontra e dos órgãos por ela acometidos. Quando a doença está restrita ao peritônio e à cápsula dos ovários, a cauterização durante a cirurgia costuma ser eficaz; se há cistos de endometriose no ovário, eles devem ser removidos preservando-se o tecido ovariano saudável. Quando a doença acomete o intestino, a questão se torna um pouco mais delicada: pode ser possível remover só o nódulo de endometriose em si ou ser necessária a retirada de um fragmento do intestino, como um anel, e suturar as bordas saudáveis remanescentes.

Após a cirurgia, devemos evitar que a paciente menstrue para evitar recidivas. O médico vai optar por usar drogas que simulam a menopausa artificial (chamados análogos do GnRH) por até seis meses, no máximo, ou introduzir anticoncepcionais contínuos para bloquear as menstruações. O raciocínio é simples: quanto menos sangue menstrual houver, menor a chance de recidiva. Dessa forma, essas pacientes constituem o grupo ideal para a suspensão dos ciclos com critério médico.

Endometriose e Gestação

Se a paciente deseja engravidar, os fatores limitantes mais importantes são: a idade da mulher e o grau da doença (nas jovens com doença leve podemos tentar gestação espontânea após a cirurgia por até um ano e se a gravidez não for atingida, encaminhamos a paciente para tratamento especializado). Já nas mulheres mais idosas, acima de 35 anos ou com doença avançada, o encaminhamento para tratamentos de fertilização deve ser mais rápido, preferencialmente logo após a cirurgia.

Quando a paciente consegue engravidar, alguns cuidados devem ser tomados para garantir que a gestação evolua normalmente. Devido a uma chance maior de abortamento precoce – causada por insuficiência de progesterona do corpo lúteo ou ambiente uterino/endometrial pouco satisfatório – orientamos as pacientes portadoras de endometriose para a suplementação de progesterona por via oral ou vaginal, sendo a vaginal de preferência para não piorar os enjôos tão comuns desta fase. Após o terceiro mês de gestação, aparentemente, as gestantes - com ou sem endometriose - se comportam de maneira semelhante. Então, passado o período crítico dos primeiros três meses, acreditamos que tudo correrá muito bem, desde que a assistência obstétrica for cuidadosa e bem acompanhada.